Uma disputa permanente entre interesses políticos, econômicos e sociais molda a saúde pública brasileira. Essas pressões ajudam a preservar o caráter universal do Sistema Único de Saúde (SUS) – um ganho para toda a sociedade, especialmente para os mais pobres – mas também dificultam reformas estruturais necessárias para reduzir desperdícios, controlar a inflação médica e melhorar a eficiência no atendimento.
Dados do IBGE mostram que a qualidade da saúde pública no Brasil é determinada, em grande medida, pelas condições socioeconômicas. Quanto maior o PIB per capita de uma unidade da federação, melhores seus indicadores de saúde; quanto mais rica a família, maior seu acesso a planos privados e sua tranquilidade nesse aspecto da vida. São dois Brasis.
O Brasil do Sul, Sudeste e Centro-Oeste do agronegócio, mais rico, apresenta indicadores muito superiores aos do Norte e Nordeste. A Região Norte registra 15,7 óbitos por mil nascidos vivos, contra 10,0 na Região Sul. Essa fratura se manifesta na expectativa de vida ao nascer: 81,1 anos em Santa Catarina, contra 72,4 anos no Piauí e 72,6 no Maranhão – uma perda de quase nove anos determinada pelo local de nascimento.
O impacto é ainda mais extremo nas grandes cidades. Segundo o Mapa da Desigualdade (Rede Nossa São Paulo), na capital paulista a idade média ao morrer varia entre 80,6 e 82 anos em bairros como Alto de Pinheiros e Moema, mas despenca para 57 a 58 anos em bairros como Anhanguera e Cidade Tiradentes. Segundo pesquisa Nexus, entre os que têm planos privados – predominantemente classes A e B – apenas 19% consideram a saúde sua principal preocupação. Entre os sem plano, esse índice sobe para 80%. A Pesquisa de Orçamentos Familiares do IBGE revela que os mais pobres destinam 8,3% da renda a remédios, enquanto os mais ricos comprometem entre 1,5% e 2%. A saúde responde por 41% da inadimplência entre os mais pobres – o maior impacto entre todos os fatores analisados.
Os desafios do Brasil pobre. Com todas as suas limitações, o Brasil pobre se sai relativamente bem em uma comparação internacional, entregando serviços acima do padrão médio para regiões com o mesmo grau de riqueza. Esse desempenho se deve muito ao Sistema Único de Saúde (SUS), criado pela Constituição de 1988. O Brasil é o único país do Ocidente com mais de 200 milhões de habitantes a oferecer um sistema de saúde universal, gratuito e integral. Seus pilares incluem a Estratégia de Saúde da Família, que reduziu a mortalidade de crianças menores de cinco anos em 77% entre 1990 e 2024; o Programa Nacional de Imunizações e o maior sistema público de transplantes do planeta.
Contudo, a eficácia do SUS é frequentemente barrada por limitações financeiras e pelo próprio contexto das populações pobres: ausência de saneamento, precariedade habitacional e dificuldade de acesso aos serviços. Nesse cenário, a medicina centrada no consultório e na hospitaliza-ção é insuficiente. As estratégias mais eficazes levam a saúde à comunidade – atenção primária próxima da população, ampliação dos programas de saúde da família e estímulo a hábitos saudáveis. Dar mais alcance à medicina preventiva é mais barato e mais eficaz do que tratar a doença instalada.
O mundo dos planos de saúde. O SUS é o único recurso de saúde para 160 milhões de brasileiros (75% da população) sem plano privado. Em 2024, seu orçamento federal foi de R$ 233,3 bilhões. Naquele ano, segundo a Agência Nacional de Saúde (ANS), o setor privado teve receita de R$ 350 bilhões para cobrir 52,2 milhões de beneficiários (25% da população). O gasto anual por habitante no setor privado (R$ 6.704,98) é mais de quatro vezes superior ao investimento federal por usuário do SUS (R$ 1.458,12). Mesmo somados os aportes de estados e municípios, o investimento público por cidadão permanece muito abaixo do privado.
A margem de lucro líquido das grandes operadoras oscila entre 5% e 7% – acima do varejo alimentar (1,5% a 2,5%), mas abaixo da indústria farmacêutica (10% a 14%) e do setor bancário (13% a 18%). O mercado é, porém, heterogêneo: muitas operadoras de pequeno e médio porte operam no vermelho, pressionadas pela inflação médica – o encarecimento de procedimentos de alta complexidade, equipamentos de ponta e insumos importados.
Combatendo o aumento de custos. Conter a inflação médica exige uma mudança de paradigma. O modelo de pagamento por procedimento, que premia o volume e incentiva o desperdício, deve ser substituído pelo modelo baseado no valor, no qual a remuneração está atrelada ao desfecho clínico: o prestador é remunerado melhor se o paciente ficar saudável (o real valor para as políticas de saúde), não por realizar mais exames.
A avaliação de tecnologias em saúde – que mede o quanto novas drogas ou equipamentos geram ganho real que justifique o aumento de custos – é outro pilar essencial. A telemedicina pode facilitar casos simples, e prontuários eletrônicos unificados podem eliminar até 25% de desperdício em exames repetidos. A OMS reforça que resolver 80% das demandas na atenção primária e gerir preventivamente doenças crônicas como diabetes e hipertensão evita que o paciente chegue à alta complexidade, na qual os custos são exponencialmente maiores.
A luta política. Há uma longa história de lutas no Brasil pela universalização da saúde, lideradas por movimentos sociais e instâncias de controle social, como os Conselhos de Saúde. O SUS é uma vitória objetiva de toda a sociedade, mas enfrenta sérios problemas de falta de recursos. Além do debate permanente sobre os custos do Estado brasileiro e sua eficiência, seu financiamento é gravemente distorcido pelo uso político de emendas parlamentares. Nos últimos 11 anos, boa parte do crescimento do orçamento do sistema foi determinado por essas emendas, orientadas frequentemente por interesses políticos, sem critérios técnicos, o que pulveriza recursos.
A mudança do sistema de pagamento por procedimentos para o pagamento por valor, por sua vez, é defendida por parte do sistema privado de saúde, mas enfrenta fortes resistências dentro do próprio complexo econômico-industrial da saúde. Para laboratórios, corporações médicas e alguns hospitais, o modelo tradicional de pagamento por procedimento é o mais vantajoso. Para as grandes operadoras de planos de saúde e seguradoras, a transição para modelos baseados em valor, que limitam a inflação médica, são mais interessantes. O corporativismo profissional, que obstaculiza a ampliação de práticas de enfermeiros e farmacêuticos na atenção primária, surge como outro entrave relevante.
O maior problema, porém, é a ausência de uma coalizão política em favor tanto da universalização quanto da eficiência. O Brasil precisa de ambos, mas interesses corporativos e paixões ideológicas dos dois lados se opõem à construção do bem comum.
